神奈川県の茅ケ崎市立病院で9月、60代女性患者が手術中に失血死していたことが28日、分かった。市役所で発表した病院は「いくら注意しても一定の割合で起こる『合併症』」と説明。「医療ミスでも医療事故でもない」として、警察に届けていないという。

病院によると女性は4月、肺から漏れた空気が胸にたまる「気胸」で入院。5〜7月にかけて手術を3回受けた。9月下旬、胸腔のうみを出すために胸から挿入していた「ドレーン」と呼ばれる管(直径8ミリ)が抜けたため、呼吸器外科の担当医が挿入し直したところ、針状の先端部が肝臓を数センチ傷つけ大量出血、女性は約4時間後に死亡した。

経緯は病院長に報告され、医療事故を扱う安全管理委員会にも諮られたが、いずれも「合併症」と判断したという。望月孝俊副院長は「患者が亡くなったことは残念だ。適切な処置だったと認識している」と話した。
(手術中に女性失血死 茅ケ崎市立病院 「ミスでも事故でもない」)


肺を覆う臓側胸膜と胸壁の内面、縦隔、および横隔膜上面を覆う壁側胸膜との間の隙間を、胸膜腔といいます。胸膜腔には、少量の胸膜液があり、2葉の胸膜が滑らかに動くのを助けています。

この胸膜腔に、肺炎による炎症などの原因で、相当量の液体が貯留したものが胸水です。一方、肺あるいは胸壁から、胸膜腔に空気が流入した状態が気胸です。

原因により自然気胸(特発性、続発性)、外傷性気胸、医原性気胸に分類され、特殊型として緊張性気胸があります。

先行病変を持たないのが、特発性自然気胸です。若年者(15-25歳)、特にやせ型で縦長の胸郭をもつ男性に好発し、喫煙している人に多いです。肺尖部胸膜直下の小さなブレブの破裂が原因となります。

慢性閉塞性肺疾患のような先行肺病変のある患者に発症するのが続発性自然気胸です。女性では、びまん性過誤腫性肺脈管筋腫症や子宮内膜症性気胸など特殊な基礎疾患を合併していることもあります。

胸部外傷(開放性・非開放性)により発症するのが外傷性気胸で、肺を誤って穿刺したり、人工呼吸器の加圧により発症するのが医原性気胸です。また、気瘻部がチェックバルブ様となり胸腔内圧が上昇し心肺を圧排すると(ブレブの破裂部位が弁状になり胸膜腔に向かって継続的に空気が流入する)、緊張性気胸という重篤な病態となります。

比較的特徴のある症状としては、胸痛や乾性咳嗽、呼吸困難などがあります。ただ、これらの症状を伴わずに、検診で偶然に発見されることも多いです。緊張性気胸になり、縦隔内臓器が偏位することと、健側肺が圧迫されることにより重篤なショック状態に陥ることがあります(呼吸困難が強い場合や、チアノーゼや頻脈が出現したときは緊張性気胸や両側性気胸を疑います)。

診断としては、臨床症状や身体所見から気胸を疑い、胸部X線写真により診断が確定されます。患側の肺では、打診で鼓音、聴診で呼吸音の減弱、声音振盪の低下や消失がみられます。緊張性気胸では、心濁音界が健側へ移動し、患側の肺肝境界は下方に偏位します。ほかにも、頸静脈の怒張、頻脈、血圧低下、チアノーゼなどがみられることもあります。

胸部X線写真では、側胸壁や肺尖に向かって凸な臓側胸膜の線がみられ、その外側の胸膜腔部には全く肺血管影がみられないといった所見がみられます。鑑別としては、巨大肺嚢胞がありますが、巨大肺嚢胞では、その内腔は血管影が消失しますが、輪郭が気胸とは逆に側胸壁や肺尖に対して凹、肺門に対して凸となります。

治療としては、以下のようなものがあります。
治療としては、まずは安静を行います。軽症(虚脱肺の肺尖部が鎖骨より上、虚脱度20%未満)では安静のみで軽快したりします。緊張性気胸では、緊急の胸腔穿刺による脱気が必要となります。中等症以上(虚脱度20%以上)では、胸腔ドレーン留置による持続的脱気の適応となります。

具体的には、局所麻酔後に第4〜6肋間前腋窩線肋骨上縁(あるいは第2肋間の鎖骨中線肋間中央)からチューブ(7〜22F)を挿入し、先端を肺尖部の1〜2cm手前に留置します。

通常は水封管理ですが、air leakが多い場合や肺膨張が不良な場合には持続吸引に変更します。ただ、急速な脱気は再膨張性肺水腫を引き起こすことがあるため避ける必要があります。

手術は、胸腔ドレーンで改善しないもの(5日以上)、繰り返す気胸、多量の出血を伴う気胸、両側性気胸では(胸腔鏡下あるいは開胸下手術の)適応となります。高齢などで手術適応のない難治性気胸に対しては、胸膜癒着術や気管支塞栓術などを行います。

上記のケースでは、経過も比較的長く手術を3回も受けているなど、その状態が果たしてどのようにあったのか不明です。「合併症」がどの程度の悪化の要因になっていたのかなど、調査をしっかりと行っていただく一方、再発防止に努めていただきたいと思われます。

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