読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。
しびれを伴う腰痛で受診したところ、椎間板ヘルニアと診断されました。完治には手術が必要なのでしょうか。(東京都 45歳男性)

この相談に対して、自治医科大学医学部整形外科准教授である星地亜都司先生は、以下のようにお答えになっています。
椎間板ヘルニアは、消炎鎮痛剤内服などで9割以上が完治します。手術に踏み切るかどうかは、症状などを考慮しながら主治医と十分に相談することが重要です。

椎間板ヘルニアとは、椎間板の中心部にある髄核というゼリー状の組織が外に飛び出し(これをヘルニアという)、神経を圧迫している状態をいいます。頸から腰までどの部分でも起こりますが、いちばん多いのが腰椎です。発症頻度は30〜40歳代が高く、女性よりも男性のほうがやや多くみられます。危険因子は、重い荷物を持つ、長時間にわたる車の運転など腰に負担をかけること。また、肥満や喫煙などもリスクを高めます。スポーツとの因果関係は、証明されていません。

腰痛の中でも椎間板ヘルニア特有の症状は、尻から足にかけての痛みやしびれを伴う腰の痛みで、左右のどちらかに起こりやすいのが特徴です。今あげたような症状があり、MRI検査(磁気共鳴画像)によって病態が確認できれば、椎間板ヘルニアと診断します。消炎鎮痛剤の内服と神経ブロック注射によって9割以上が完治するのですが、筋力低下が回復しない、1か月以上強い痛みのために日常生活に大きな支障が続くなどの場合は、ヘルニアを取る手術を行うこともあります。

上記のように、椎間板は、隣接する脊椎の椎体と椎体の間にあるものです。円盤状をしており、周辺部の線維軟骨性の線維輪と、中央部のゼリー状構造の髄核からなっています。機能としては、脊柱において、椎体と椎体の間のクッションとして働いたり、椎体の運動の支点の役割をしています。

椎間板ヘルニアとは、この椎間板に異常な外力が加わり、線維輪を破って中心の髄核が流れ出ることによって生じます。結果、脱出した椎体の部分が神経根を圧迫して、腰痛や坐骨神経痛(下肢痛)などを生じます。

20〜40歳台の男性(スポーツ活動なども激しくなる、思春期頃から罹患者が増加する)に多いといわれています。一般的には、寛解と増悪を繰り返すようです。一般に中腰での労働、重量物の挙上、くしゃみなどを誘因として発症することが多いですが、何ら誘因のない場合もあります。

椎間板ヘルニアは、頚椎、胸椎、腰椎のどこにでも発生する可能性があります。ですが、特に後縦靱帯、脊椎骨の構造の差から、頸椎より腰椎に生じやすく、胸椎にはまれなものであるといわれています。

特に、L4/5間(第4腰椎と第5腰椎の間)、L5/S間(第5腰椎と仙椎の間)のヘルニアがほとんどを占めます。したがって、神経根としてはL5(第5腰椎)、S1(第1仙椎)の障害が最も多く、膝以下から足部の疼痛、知覚障害や筋力低下などが主立った症状となります。末梢神経では、S1を主とする坐骨神経、深腓骨神経、浅腓骨神経、脛骨神経などに添った疼痛があり、坐骨神経痛などがよく起こるようです。

診断にあたっては、神経学的所見や疼痛部位と、単純腰椎X線、MRIなどによるヘルニアの高位と横断位が一致した場合に、診断が確定されます。

神経学的所見では、上記のような症状(膝以下から足部の疼痛、知覚障害や筋力低下などや、末梢神経の障害による疼痛など)があるかどうか、ラゼーグテストLasegue testやSLR(straight leg raising)testが陽性であるかどうかなどが重要です。

Lasegueテストとは、伸脚挙上テストとも呼ばれ、あおむけで股関節と膝関節を90°になるようにし(脚を上げて、膝を曲げている状態)、その肢位から膝関節を伸ばしていく手技です。これで痛みがあれば、Lasegue徴候陽性です。

SLRテストとは、坐骨神経伸展テストとも呼ばれます。膝関節を伸ばした状態で脚を上げ、殿部から下肢後面に痛みが誘発あるいは増強される場合を陽性とします。

単純腰椎X線写真では、腰椎椎間腔の狭小化の有無、側面像で正常前彎が保たれているか否かなどをみます。MRIでは、突出した椎間板を確認するうえで有用です。椎間孔外ヘルニアが稀にあるため、脊柱管外側の所見にも注意を払う必要があります。その他、脊髄造影(手術時や多発ヘルニア例の責任高位確認のために行う)、選択的神経根造影(責任病巣の同定が困難な場合の、確定診断および治療として有用)などを用いることもあります。

治療としては、以下のようなものがあります。
手術の方法は、腰骨の後方を4センチほど切開し、顕微鏡(または内視鏡)を使って腰骨に小さな穴を開けてヘルニアを摘出します。保険は適用され、入院期間は1週間程度です。レーザー治療もありますが、神経が熱傷する可能性があるので、私はすすめません。

腰には足の動きなどをつかさどる大切な神経が集中しています。手術ではその神経をさわるので、まれではありますが術後にしびれが残ったり、足先の筋力低下が発生したりすることがあります。また、再発によって再手術が必要になることも数パーセントですがあります。そのような理由から、ご質問の方も手術に踏み切るかどうかなどは、整形外科専門医と十分に話し合って決めることが重要です。

腰痛は、まだ解明されていないことがたくさんあります。なぜなら、問題が筋肉、筋肉を覆う筋膜、椎間板のいずれにあるのかなどを特定することが難しいからです。また、腰痛の原因には、腰椎が前方へずれて不安定になる腰椎すべり症や、背後に腫瘍など重篤な疾患が潜んでいることもあるので、注意が必要です。

椎間板ヘルニアは、急性腰痛症、いわゆるぎっくり腰と同様に、中腰や前かがみの姿勢になったときに発症しやすいので、重い物を持ち上げる際には、腰を落として背筋を伸ばし、ひざを使って持ち上げることが大切です。普段から背筋や腹筋、太ももを適度に鍛えておけば、腰や背骨の負担を軽減するのに役立ちます。

治療としては、まずは保存的療法が原則となります。というのも、椎間板ヘルニアは自然消退することがあり、ヘルニア塊の大きいものや遊離脱出したもので吸収される割合が高いからです。

非ステロイド性消炎鎮痛薬と筋緊張弛緩薬の併用は、椎間板ヘルニア症例を含む腰痛症例に有効であるといわれ、硬膜外ステロイド注入は疼痛軽減に有効です。他にも、理学療法(マニピュレーション)、物理療法(牽引,温熱療法など)、装具療法などが行われることもあります。

手術は、馬尾症候群(膀胱直腸障害)といって、排尿障害などを呈する場合は、予後の観点からできるだけ早くに手術を施行することが必要となります(絶対的適応)。ほかにも、痛みや神経障害の程度、期間、日常生活における困難の度合いに応じ、十分な説明のうえ患者と相談して、手術するかどうかを決定します(相対的適応)。

手術としては、片側の椎弓や椎間関節内側部を部分切除によって開窓し、神経組織をよけてヘルニア腫瘤を摘出するLove変法が一般的であるといわれています。ヘルニア腫瘤のみを摘出するヘルニア摘出術、母髄核の一部を含めて摘出する髄核摘出術などがありますが、手術成績にはあまり違いはないようです。

手術後は、1〜3日後に軟性コルセットを装着して離床させることが多いようです。7日目から腹・背筋力の協調運動をはじめ、10〜14日で退院となります。術後1ヶ月の間はコルセットを装着して過ごしてもらいます(スポーツ活動は2ヶ月以降)。

私も椎間板ヘルニアで苦しんでいる一人です。腰に負担の掛かる姿勢などは極力さけたり、コルセットで対処しております。症状の強いケースでは、手術を考慮に入れて受診なさってはいかがでしょうか。

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