「日本の医学教育はガラパゴス」―。元東大客員教授のゴードン・ノエル氏(米オレゴン健康科学大)は離日する際に、日本の医学教育制度の特異性をこう表現したという。このほど文部科学省が開いた「第5回医学教育カリキュラム検討会」(座長=荒川正昭新潟県健康づくり・スポーツ医科学センター長)で、ノエル氏の発言が取り上げられ、委員らが今後の医学教育制度のあり方について意見交換した。

検討会で、東京医科歯科大医歯学教育システム研究センターの奈良信雄センター長が、「医学教育の国際間比較」と題して発表。この中で、ノエル氏の発言を紹介した。

奈良センター長は、日本の医学教育制度の特徴として、
・教授から学生へのワンウエー(一方通行)の講義中心であり、学生は欠席、遅刻、居眠りをすることもある。
・講座が縦割りで、基礎と臨床の乖離がある。
・大項目の筆記試験での評価法が残っている。

―などを挙げた。

一方、海外の医学教育では、
・少人数チュートリアル教育
・基礎―臨床統合カリキュラム
・e‐ラーニング
・臨床の早期導入
・SPS活用
・シミュレーション教育
・参加型臨床実習
・MD-PhDコース(研究者養成特別コース)
・国際交流

―などが主流になっていることを紹介した。

意見交換では、東大医学教育国際協力研究センターの北村聖教授が、ノエル氏の「ガラパゴス」発言について「文化、伝統が確立した中で発展した日本の医学教育を頭ごなしに否定しているわけではない。『アメリカの(制度の)コピーをしろ』とか『グローバルスタンダードに合わせろ』という意味の発言ではない」と補足説明した。その上で、「ガラパゴス的に発展した制度であれば、(日本)独自のリフォームを考えていかなくてはならない。他国のコピーをそのまま持って来ればいいというわけではない」との見解を示した。

岩手医科大の小川彰学長は、「日本の医学教育は、伝統と文化を基にはぐくまれたもの。伝統と文化を無視して、(他国の教育制度を)形だけ導入することには大きなリスクが伴う。海外で発達したものを導入してうまくいくとは限らない」と指摘した。

北村教授は、医学生の質の確保についても言及した。最近の東大の教授会で、「入学させた学生を卒業させる義務があるのか」というテーマで意見交換があったことを報告。教授会では、「医学生は20歳を過ぎた成人。それなりの目標に到達していないのであれば、その後の人生を大学が保障する必要はないのではないか」「日本人的感覚からすると、冷酷かもしれないが、温情で卒業させたために、患者に被害が及ぶことになってはならない。臨床に向いていない人は落とすべきでは」「大学が卒業させるのであれば、大学が(医学生の質を)保証するぐらいでなければならない。もう、入学させたから卒業まで保証するという時代ではない」などの意見が出たという。

北村教授によると、ミュンヘン(ドイツ)のある大学では、入学時は一学年600人だが、卒業時は500人にまで絞るという。これについて、北村教授は「教育資源の無駄遣いとも言えるが、無駄遣いしてでも適性のある人だけを残そうという姿勢が見える。(日本でも)あんなに簡単に定員を500-700人増やせるのであれば、初めから1、2割落とせばいいのではないか」と述べた。

他の委員からも「定員を増やして、その中から減らしていくやり方が一番簡単だと思う」との意見が出た。
(日本の医学教育はガラパゴス?)


基本的に、日本における医学教育の内容は、基礎課程と臨床課程に大きく分かれます。基礎課程は1年生などの一般教養を含めると、三年生ぐらいまで続きます。そこでは解剖学や組織学、発生学、生化学、微生物学などを学んでいきます。

こうした課程を修了すると、だいたい4年生くらいから臨床課程に進んでいきます。臨床課程で、ようやく内科学など(ここはメジャーと呼ばれていたります)や、その他(産婦人科学や小児科学、皮膚科学などであり、これらがマイナーと呼ばれます)を勉強していきます。

その授業において日本では、ほぼ高校などの授業と変わりません。パワーポイントやプリントを用いて先生が授業内容を説明し、学生がノートをとる。そして、その内容を暗記してテストに臨んだり、たまに出される課題やレポートを作成したりする、といった具合に延々と続いていきます。

こうした基礎・臨床課程を修了すると、だいたい5年生くらいから臨床実習が始まるわけです。

最近では、4年生終了時に医学知識をテストするCBT(Computer based test)や臨床能力をテストするOSCE(Objective Structured Clinical Examination;客観的臨床能力試験)などが科され、臨床実習にでる前に一応の"テスト"があります(その実効性は疑問視されていることもありますが)。

そして、5〜6年生で臨床実習にて各科をまわっていくわけです。基本的に、遅刻や欠席などを繰り返さなければ(評価を別として)、問題なく進級できると思われます。そして、卒業試験や医師国家試験に合格できれば、晴れて医師免許を得ることができるというわけです。

さて、日本の医学生がこうした6年間を過ごしている一方で、海外における医学生は、6年間をどのように過ごしているのか、その違いとは何なのか、以下のような違いがあると思われます。
日本の医学教育制度の特徴と、海外におけるものとの大きな違いは、その参加する姿勢にあると思われます。小中高と連綿と続く、座学が中心の日本の授業とは異なり、海外における授業は、自ら進んで参加する(せざるをえない)スタイルにあると思われます。

こうした積極性を求める海外の医学教育は、授業や臨床実習において随所にみられるように思います。実は、「海外型の医学教育とりいれよう」という大学の意向があり、テストケースで私たちの学年から少人数チュートリアル教育、シミュレーション教育といったものを体験したことがありました。

これは、1クール3週にわたって行われるものです。少人数(5人くらい)に班分けされ、さらにそこに班毎の教官がつきます。学生達は自由に討論し、たまに流れが止まったり脇道にそれると、教官がヒントを提示したりする、といったものです。

具体的には、まず第一週は、とある症例(たとえば、右下腹部痛を訴えている25歳女性とか、心窩部痛を訴えている46歳男性など)の現病歴や身体所見などが提示されます。この段階では、検査結果などは提示されないので、どんな疾患が考えられるか、さまざまなものを上げていって、ディスカッションします。また、そこで鑑別するための必要な検査などを考えます。

次の第2週では、検査結果が提示されます。その結果から、さらに疾患の鑑別を行います。要は、検査結果などを鑑みて、さまざまな疾患の中から、考えにくい疾患を外していって、それらしき疾患を絞っていく作業をするわけです。

最終的には、さらに詳しい検査結果(病理検査の結果など、これで決定的に診断が確定する)が提示され、必要な治療などを考えていくわけです。

こうした体験をしてみると、それぞれの学生が「参加せざるを得ない」といったことが分かります。受け身で一方的に知識を与えられるのではなく、自ら調べ、考える必要があるわけです。また、その内容も、あたかも実際に患者さんを診ているかのようなシミュレーションになっているわけであり、実践に即したものです。非常によくできた授業方法であると当時、思いました。

海外には、こうしたシステムがあることや違いに驚き、国内でも他にももっと取り入れられていけば、と思われました。もちろん、導入に際しては学生や教官の労力は大きいでしょうが、良い物は積極的に取り入れる、ということが必要であり、その姿勢こそが「ガラパゴス」脱却には最も重要なことに思われます。

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