入院中に突然の心停止などで蘇生処置を受けた乳幼児・児童の7割で、前兆とみられる心拍や呼吸などの異常が起きていたことが、国立成育医療センター(東京都)の調査で分かった。気づいた時点で治療すれば最悪の事態を回避できる可能性があり、センターは前兆があれば即時対応する緊急医療チームを新設する検討を始めた。

入院患者の急変に対応するため医師や看護師らで作る緊急チームの設置は、海外では広がりつつあるが、日本ではほとんど例がない。

センターの総合診療部(阪井裕一部長)は02年4月〜08年12月、入院した生後3カ月から14歳の患者で、心停止や呼吸不全、急激な血圧低下のどれかを突然起こし、蘇生処置を受けた40人の記録を調査。オーストラリアの王立小児病院が院内の緊急チームを出動する基準に照らし、心拍数や呼吸数、血圧、血中酸素飽和度の4項目のいずれかが蘇生処置6時間前から直前までに、基準を超えていたかを分析した。基準は最高血圧の場合、生後3カ月までが50未満、13歳以上が90未満――などとしている。

その結果、40人中27人(68%)で1項目以上が基準超過し、3時間以上前に超えていた子も11人いた。結果的に死亡した19人では16人(84%)が基準超過と高い割合を示した。

しかし、センターには基準超過を「異常」として対応する仕組みがなく、超過していても35%が再検査を受けなかった。

王立小児病院は02年に緊急チームが対応する制度を導入し、その後、想定外の心停止患者が減ったという。センター診療部の伊藤友弥医師は「子どもは病状を訴えられない。医療側が気づくのが重要だ」と話す。
([心停止]子供の7割に前兆…血圧、心拍数の異常)

心停止とは


心停止とは、「心臓リズムの異常が原因で心臓から全身に血液を送り出す機能がなくなった状態」と定義されます。結果、心停止により全身の臓器が虚血になりますが、脳は虚血に最も弱く3分程度で不可逆的な変化をきたしてしまいます。そのため、蘇生までの時間が重要となるわけです。

心室停止は心臓虚血、全身状態の悪化、ショック、心不全、薬剤の副作用などで起こりえますが、心機能の低下に伴って起こることが多いです。

その一方で、心室細動もこうした病態に合併して起こることが多いですが、時に全身状態が良好な場合でも突然発症することがあります。たとえば、不整脈に伴って起こるもので、心停止の原因不整脈としては、心室停止(補充調律を伴わない洞停止および房室ブロックなど)と心室細動があります。

また、心停止と一口に言っても、心電図所見から
/桓失抛(VF:ventricular fibrillation)
¬橘性心室頻拍(Pulseless VT:pulseless ventricular tachycardia)
L橘性電気活動(PEA:pulseless electrical activity)
た汗纏(Asystole)

に分類されます。

AED(自動体外式除細動器)が大きな効力を発揮するのは、心室細動や無脈性心室頻拍など場合です。これらは、早期の心肺蘇生法および早期除細動が行われれば、約74%もの蘇生率が見込まれます。

心停止後数十秒で意識を失い〔Adams-Stokes(アダムス-ストークス)発作〕、頸動脈、大股動脈の脈が触れないといった所見が見られます。さらに続くと痙攣、呼吸停止、チアノーゼを認めることがあります。

心停止時に必要な処置

心停止時に必要な処置には、以下のようなものがあります。
心停止を起こしていると考えられる患者さんの場合、直ちに心肺蘇生を開始し、除細動器やAED(automated external defibrillator)が到着し次第、心室細動(VF)/無脈性心室頻拍(Pulseless VT:pulseless ventricular tachycardia)か、そうでないかを判断します。

心室細動(VF)/無脈性心室頻拍(Pulseless VT)の場合、直ちに除細動を行います。除細動を行った後は、直ちに胸骨圧迫心臓マッサージを再開し、以後、心肺蘇生を継続しながら波形の診断を行っていきます。除細動抵抗性のVF/VTの場合は、抗不整脈薬アドレナリンの投与を考慮しますが、心臓マッサージが優先されます。

こうした場面で役に立つのがAEDです。自動体外式除細動器(AED:Automated External Defibrillator)とは、心臓の心室細動の際に電気ショックを与え(電気的除細動)、心臓の働きを戻すことを試みる医療機器です。

心電図波形の自動解析機能を有している除細動器で、除細動の要否を自動的に判定し、「除細動が必要」あるいは「除細動の必要なし」のアドバイスを音声と液晶ディスプレイにより知らせてくれ、次に必要な手順も指示してくれます。使用者は、指示に従って除細動器のスイッチボタンを押します。

ちなみに、"正常な拍動をしている""心臓・完全に停止している""心房細動を起こしている"心臓に対しては、AEDの診断機能が「除細動の必要なし」の診断を下し、通電は行われません。

このように、心室細動の波形や無脈性心室頻拍が確認されれば、除細動器を用いて除細動を行います。除細動では、一方の電極を右鎖骨下胸骨上部右縁に、もう一方の電極を心尖部に置き、ちょうど心臓の長軸をはさむような形で電流を流します。

このとき、電極面および電極を置く体表面に心電図用のペーストを塗っておきます。電極は胸壁に強く圧迫します。除細動は通常、最初200J(ジュール:w・sec)くらいで行うのがよいとされています。単位体重あたりでは5w・sec/kgくらいが適当といわれています(200J→200〜300J→360Jと強くしていきます)。

除細動を行うときは感電に注意し、患者さんへの配線や術者の手足が濡れていないように注意する必要があります。また、処置にあたる人は患者から離れるようにします。除細動が効果的に行われない(除細動に反応しない)ときは、直ちに気道確保、人工呼吸、心臓マッサージを再開します。

その他の心停止(心静止、PEA)に対しては、気道確保、人工呼吸、心臓マッサージなどを中心に行うことになります。心肺蘇生を行いながら、アドレナリンを投与します。心静止/徐拍性PEAの場合はアトロピン1 mg、3〜5分ごと(最大投与量3 mg)投与を考慮します。

上記の4つの所見が参考になり、より早く前兆に気づき、処置できるようになれば、救命率が上げられるようになるのではないか、と期待されます。

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