ミュージシャンの大滝詠一さん(65)が30日午後、自宅で倒れて、そのまま死亡していたことがわかった。
大滝さんは、30日午後5時半ごろ、東京・瑞穂町の自宅で倒れ、病院に搬送されたが、その後、死亡が確認された。

大瀧詠一
大瀧詠一

死因は、解離性大動脈瘤で、65歳だった。大滝さんは、フジテレビの月9ドラマ「ラブジェネレーション」の主題歌などを手がけたほか、多くの歌手に楽曲を提供していた。
(ミュージシャン・大滝詠一さん、解離性大動脈瘤のため死去 65歳)

大動脈解離とは


動脈の壁は、内膜・中膜・外膜の三層構造になっています。「大動脈解離」とは、大動脈壁の中膜層が内外に剥離する病態をいいます。簡単に言えば、心臓から全身に血液を送り出す大動脈、その血管壁に亀裂が生じ、流れ込んだ血液によって、本来1本のはずの流れが、2本になってしまう疾患です。2本に分かれた血管は極めてもろく、破裂すれば即死してしまう可能性もあります。

多くの場合、粥状硬化や中膜壊死のある大動脈において生じ、亀裂(エントリー)を生じた内膜から大動脈壁内に血液が侵入し、中膜層を解離させながら病変が進展していきます。中でも、瘤を形成する症例は解離性大動脈瘤といいます。

大動脈瘤とは、何らかの原因により大動脈壁が脆弱化し、限局的に動脈内腔が拡張した状態を指します。大動脈瘤は「正常動脈径より50%以上の拡大、あるいは動脈が局所的に3.0cm以上拡大した状態」と定義されます。

大動脈瘤の部位により、上行大動脈瘤、弓部・胸部下行大動脈瘤、腎上部腹部大動脈瘤、腎動脈分岐部以下の腹部大動脈瘤(腎下部腹部大動脈瘤)、胸腹部大動脈瘤に分類されます。

部位別では腎動脈分岐部以下の腹部大動脈瘤(腎下部腹部大動脈瘤)が約60%と最も多く、次いで上行大動脈瘤16%、弓部下行大動脈瘤7%、腎上部腹部大動脈瘤5%、胸腹部大動脈瘤2%の順となっています。

大動脈解離の症状としては、上記のように突然の激烈な胸部や背部痛があります。痛みは最初が一番激しく、その後ジワーッと長く続きます(12時間〜数日)。痛みの部位は、肩などに移動することもあります(胸部に発生して、腹部に移動することも)。

血圧は通常高値ですが、破裂や心タンポナーデ、冠動脈閉塞を合併するとショックに陥ることもあります。心嚢液、また胸水の貯留により心不全、呼吸不全を呈することもあります。心臓、脳、肝臓、腎臓などの臓器障害、上・下肢の血行障害を呈することもあります。(上行大動脈解離では心タンポナーデ、縦隔内出血を生じ、下行大動脈解離では縦隔、胸腔へ、腹部大動脈解離では腹膜腔あるいは後腹膜腔へ出血する)。

単純CTでは、大動脈の拡大・胸腔などへの出血が確認できますが、解離の程度、範囲、血栓閉塞の有無など確定診断には造影CTが必要となります。大動脈造影でも診断できます(比較的安全に施行でき、CTで検出困難な解離腔なども診断できる可能性もあります)。心エコーでも、胸壁からのアプローチで上行大動脈基部の拡大、フラップ、心膜腔への出血、大動脈弁閉鎖不全が検出できます。血液検査では、一般的な炎症所見として白血球増加、赤沈値促進などがみられ、疼痛がおさまってもCRPや赤沈値は比較的長期に、時には数ヶ月にわたって異常値を示します。

大動脈解離の治療


大動脈瘤に対する治療としては、内科的治療では治癒が望めないことから、外科的治療が原則となります。ですが、瘤径の小さな症例、高齢あるいは重篤な合併症のため手術適応外の症例には動脈瘤の拡大進展を遅延させる目的で降圧薬による内科的治療を行います。

降圧薬としては長時間作用型Ca拮抗薬(CCB)とアンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)またはアンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACEI)の併用療法にβ遮断薬の追加が望ましいです。高齢者では脳、冠、腎循環に注意しながら緩徐に降圧し、できれば130/80mmHg未満にコントロールします。腎機能低下があればラシックス10−20mgを追加します。

手術適応は無症状の症例では一般的に瘤径あるいは拡大速度によって決定します。瘤径に関しては胸部大動脈瘤6 cm(マルファン症候群5 cm)、腹部大動脈瘤5cm、拡大速度に関しては年約1 cm以上が手術適応の目安となります。

疼痛、周囲臓器の圧迫症状を呈する症例は破裂の危険性が高いことから適応となります。疼痛、動脈瘤の大きさ、拡大速度、喫煙、慢性肺疾患は動脈瘤破裂の危険性が高く、一方、高齢、全身状態、大動脈置換の部位、範囲、心、肺、腎不全の合併は手術成績に影響を及ぼす因子となります。

大動脈解離の分類には、Stanford分類が有用で、治療もその分類に沿って行われます。上行大動脈に解離の存在するA型解離と、上行大動脈に解離の存在しないB型解離に分類されます。

A型解離は心タンポナーデ、冠動脈閉塞、急性大動脈弁閉鎖不全症などを併発する可能性が高く、自然予後がきわめて不良です。B型解離は、破裂や主要臓器虚血、持続する痛みなどがなければ、予後は比較的良好です。Stanford A型は外科手術、Stanford B型は内科的薬物治療が原則となります。

手術としては、人工血管置換術が行われます。これは上記の通り、解離した部分の血管を、人工血管に取り替えるものです。

一方で、最近ではより侵襲の少ないステントグラフト内挿術などがあります。これは、ステントグラフトと呼ばれる人工血管を、腹部を切開せずに体内に入れる血管内手術です。方法としては、まず、足の付け根を通る2ヶ所の動脈から、道しるべとなるワイヤー(ガイドワイヤー)を入れます。次に、そのワイヤーを利用して、ステントグラフトが入ったチューブを血管に差し入れます。そして動脈瘤に到達したところでチューブだけ外すと、形状を記憶したステントグラフトが広がるという仕組みです。

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