お医者になるのは、大変ですね : 今日の一問一答

2007年02月23日17:15

僧帽弁狭窄症

カテゴリ: 今日の一問一答

sharara99

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今日の一問一答(2007/02/23)：各論V-4「弁膜症」
僧帽弁狭窄症ではopening snapが聴取される。
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答え：○(正答率 85.1%)

解説：僧帽弁狭窄症の心音は、心尖部でよく聴取され、以下のようなものがある。
1)第Ⅰ音の亢進
左房と左心との圧較差が大きく、僧帽弁自体の硬度も増しているためにⅠ音が増強される。

2)僧帽弁開放音 opening snap
僧帽弁前尖の開放によって生じる、Ⅱ音の直後に続く高調音であり、本症の身体所見としては最も特徴的である。

3)拡張期ランブル diastolic rumbling murmur
拡張中期に「ドロドロ」と形容される低調なランブル音であり、心尖部を最強点とする。拡張中期の僧帽弁における血流障害に起因し、房室間の圧較差が増大していることを意味する。

4)前収縮期雑音 presystolic accentuation
心房の収縮によって収縮期直前に拡張期ランブルに続いて心雑音を聴取する。

なお重篤化して肺高血圧にまで進展すると、機能的な肺動脈弁閉鎖不全によって Graham Steel雑音を聴取する。

タグ：: #僧帽弁狭窄症

2007年02月22日23:14

感染性心内膜炎

カテゴリ: 今日の一問一答

sharara99

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今日の一問一答(2007/02/22)：各論V-4「弁膜症」
感染性心内膜炎で弁疣贅が存在した場合には，大きさにかかわらず外科手術の絶対適応となる。
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答え：×(正答率64.9%)

解説：感染性心内膜炎で、手術適応(人工弁置換術)となるのは、以下のような場合である。
1)急性期でも適応があれば積極的に手術を行う
急性期の適応は、1．頻発塞栓 2．心不全悪化 3．内科的コントロール不能状態 4．真菌性心内膜炎 5．人工弁に伴う心内膜炎 6．膿瘍の形成である。
2)人工弁の場合(人工弁では、早期手術のほうが予後が良い)
　
補足：「本当は怖い家庭の医学」で、『本当は怖い虫歯～忙しさの代償～』という回に虫歯→感染性心内膜炎→脳梗塞というケースが取り上げられていました。

"二人の中学生の子供を抱え、かさみだした教育費。子供たちの将来を考え、日々の激務に耐え働いていたＫ・Ｋさん。そんな彼は１年前から少しずつ痛み出した「虫歯」が気になっていた。
しかし、忙しさにかまけて放っておいたために、今や歯の中心に大きな穴があいてしまいました。
ほどなく、Ｋ・Ｋさんに様々な症状が現れてきた。"
という症例。

症状としては、（１）虫歯（２）歯茎から出血（３）発熱（４）高熱（５）長期間、熱が続く（６）指先に赤黒い斑点(オスラー結節ですね)…というもの。

「そのまま放っておくと、大変なことになりますよ」

タグ：: #感染性心内膜炎; #弁膜症

2007年02月21日21:23

リウマチ性心炎

カテゴリ: 今日の一問一答

sharara99

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今日の一問一答(2007/02/21)：各論V-4「弁膜症」
下部胸骨左縁に収縮期雑音があればリウマチ性心炎を疑う。
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答え：×(正答率48.6%)

解説：リウマチ性心炎rheumatic carditisとは、リウマチ熱に合併した心臓炎をいう。菌体成分と心臓組織に共通の抗原性があるために交差反応を生じ、これによって心臓の全層に炎症が生じる。急性リウマチ熱罹患時に際し、主に急速充満期に限定した低調な比較的短い拡張期雑音をケリー・クームス雑音(Carey Coombs murmur)いう。
　通常Ⅲ音と共にあり、またその直後に続いて発生している。この雑音はリウマチ熱のため房室弁炎を起こすことにより発生するので、リウマチ熱の心炎を示す重要な徴候とされる。そのためこの雑音はリウマチの予後に重要な意義を有することになる。
　Ⅲ音を中心に記録され、相対的狭窄であり、房室弁の器質的変化が存在しないため僧帽弁開放音は記録されないことが特徴である(MSとこの点で異なる)。
　ちなみに、僧帽弁閉鎖不全症は、典型例では全収縮期雑音が左腋窩線に放散するため、鑑別となると考えられる。

補足：

「Beyond the sea」という映画で、リウマチ熱で心臓を傷め、15歳までしか生きられないと診断された少年ボビーが主人公で登場します。貧しいブロンクス生まれの少年は、かつて歌手であった母親の薦めで音楽と出会い、生きる力を得る。温かい家族の愛情に囲まれながら成長した少年は様々なジャンルの音楽を吸収し、たちまち才能を開花させていく。
　「25歳までに伝説になる」。持ち時間が少ない事を知る少年はそう心に決め、気の置けない仲間達と共に本格的にプロを目指し始める…というストーリー。

2007年02月20日22:37

無脾症

カテゴリ: 今日の一問一答

sharara99

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今日の一問一答(2007/02/20)：各論V-3「先天性心疾患」
無脾症の診断には末梢血塗抹標本の所見が有用である。
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答え：○(正答率 83.5%)

解説：無脾症・多脾症とは、左右非対称であるはずの内臓が一部左右同じになって生じる、多彩な病気です。脾臓は本来おなかの左側に位置する臓器ですが、多脾症では左側にあるものが両側に、無脾症では右側にあるものが両側に出現します。
　そこで多脾症のことは左側相同、無脾症は右側相同と呼ばれたりします。両者をあわせて内臓錯位と呼ぶこともあります。心臓の構造も左右対称ではなく、右心房・右心室と左心房・左心室は別の働きをしているため、無脾症・多脾症では80%以上の場合なんらかの先天性心疾患を合併しています。
　
　無脾症、多脾症は非常に多彩な疾患です。先天性心疾患を合併している場合、多くは新生児期にチアノ－ゼもしくは心不全症状（息が速い、脈が速い、ミルクの飲みが悪い）を呈してきますが、なかには乳幼児期を過ぎてから症状を呈してくる場合もあります。また先天性胆道閉鎖症、腸回転異常といった腹部臓器の病気が先にみつかる場合もあります。脾臓は病原菌から体を守る免疫に関与しているため、無脾症では免疫機能の低下から感染症、敗血症を来たしやすく、注意が必要です。

　無脾症では末梢血に有核赤血球が出現(Howell-Jolly小体というギムザ染色で濃青紫色に染まる小さな封入体が見える。これは、脾機能が正常に働かないと核遺残物が赤血球内にとどまることによる)するため、末梢血塗抹標本の所見が有用と考えられます。

　他の診断としては、合併する心疾患の診断は心臓超音波検査で可能です。腹部臓器の位置診断は超音波検査、ＣＴ、MRIなどにより可能です。

　治療としては、総肺静脈還流異常症で肺静脈閉塞を来しているものや、肺動脈閉鎖を伴い動脈管開存に依存しているものは新生児期早期より手術が必要となります。長期的に成長可能な状態とするために段階的な（複数回の）手術を要する場合もあります。ポンプ機能を果たせる心室がひとつしかない場合には機能的修復（Fontan 手術）をめざした治療計画が必要です。心室が２つあっても、房室弁の形態や心室中隔欠損の位置などにより分割がむずかしい場合もあります。
　無脾症においては、免疫力の低下を伴いますので、なんらかの外科治療に際しては抗生物質の予防的投与を行います。

タグ：: #無脾症; #先天性心疾患; #国試