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安楽死

呼吸器外し、倫理委で判断―日医大が延命中止指針

回復の見込みがなく死期が迫った患者の終末期医療について、患者の意思確認などの条件を満たせば「延命治療の中止を考慮してよい」とする「暫定指針」を日本医科大(東京都文京区)が作成、付属4病院で運用を始めたことが25日、分かった。人工呼吸器の取り外しは個別ケースごとに、各病院の倫理委員会で可否を判断するとしている。

日医大倫理委員長の工藤翔二教授(内科学)は「条件を満たしていることが確認できれば、呼吸器外しにゴーサインを出すことは十分ある。倫理委が関与することで判断の客観性を高め、医師が刑事責任を問われるような事態を避けたいと考えている」としている。

指針は日医大の倫理委がまとめ、今年4月から本院の日医大病院と、同大武蔵小杉病院(川崎市)、同大千葉北総病院(千葉県)など3つの分院で運用を開始。これまでに呼吸器外しが病院の倫理委にかけられたケースはないという。

指針は「終末期」を「病気やけがで2週間以内から長くても1カ月以内に死が訪れることが必至の状態」、または「医学的に不治と判断され、生命維持処置が死の瞬間を延期することだけに役立っている状態」と定義。

その上で
1)終末期の判断は必ずチームで行い、主治医1人で判断しない。
2)延命治療を希望しない患者の意思を本人の書面や家族の話などで確認
3)患者の意思に対する家族の同意
この3条件がそろえば、個々の中止内容などを家族と話し合いながら検討する。

中止対象となる延命治療の内容は薬物投与、化学療法、輸血、栄養や水分の補給、透析、人工呼吸などで、呼吸器外しのように患者の死に直結する治療の中止は倫理委にかけるとした。
(呼吸器外し、倫理委で判断――日医大が延命中止指針)


和歌山県立医大にて、50代の男性医師が患者の延命措置を中止するために人工呼吸器を外して死亡させたとされる事件で、県警妙寺署がこの医師を殺人容疑で和歌山地検に書類送検した際、「悪質性は低い」との情状意見書を付けていたことがあり、起訴されない見込みであるといった事例がありました。

終末期医療をめぐっては、厚生労働省が患者の意思尊重を盛り込んだ国として初の指針を5月に決定しましたが、患者の死に直結する呼吸器外しなどと殺人罪との線引きには言及せず、議論を先送りにしている点からも、踏み込んだ規定やガイドラインについては、「タブー」となっているような状況です。

そのような膠着状態で、先駆けとなるような措置がとられた、と上記ニュースでは伝えられているようです。たしかに、大きな一歩ですが、倫理委員会にかけられたからといって、そう易々と認められるかといえば、むずかしいところではないでしょうか。

やはり、学会や自治体、国レベルでの活発な議論が必要となってくるのではないでしょうか。その後、終末期医療においてガイドラインができることが望ましいと思われます。

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「終末期医療」でガイドラインができる?

ALSの義母に説明せず、延命措置をとらなかった医師

京都府長岡京市の医師が、全身の筋肉が徐々に動かなくなる筋萎縮性側索硬化症(ALS)を発症した義母に十分な説明をせずに、人工呼吸器による延命措置を行わないことを決め、この女性が昨年死亡したとの報告を、専門誌に発表していたことが2日分かった。
 
日本神経学会のALS治療ガイドラインは、人工呼吸器装着の意味などについて「十分に説明することが必要」としている。終末期医療のあり方をめぐり論議を呼びそうだ。
 
医師は長岡京市で開業している神経内科医。専門誌「神経内科」平成19年5月号で、義母が死亡するまでの経緯を明らかにした。
 
同誌によると、女性は15年に発症し総合病院でALSと診断され病名告知を受けた。在宅治療を引き受けたこの医師が家族と対応を話し合い、女性に詳しい病状を伝えないことや人工呼吸を一切行わないことなどを決定。女性は病気が進んで寝たきりとなり、昨年10月に死亡した。
 
医師は同誌で、女性が日ごろ「呼吸器などはつけたくない」と言っていたと説明。「患者の自己決定権を尊重するのと正反対の『旧来型』の対応で、問題点も多くあるかと思う」と認めた上で「呼吸器装着の決定を、患者すべてに一律に求めることは妥当なのか」と指針に疑問を示している。医師は取材に対し「現段階ではコメントできない」としている。患者団体の「日本ALS協会」は「患者の命は本人のもので家族が決める権利はない」と批判している。
(長岡京の医師、難病の義母死亡 延命措置説明せず)


筋萎縮性側索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis:ALS)とは、重篤な筋肉の萎縮と筋力低下をきたす神経変性疾患です。きわめて進行が速く、半数ほどが発症後3年から5年で呼吸筋麻痺により死亡する場合があります。有効な治療法は、現在、確立されていません。

この患者さんの場合、病名は告知されたものの、詳しい病状が伝えられておらず、人工呼吸を一切行わないことなどを家族のみで決定していることに問題があると思われます。

そもそも、治療を含めた医療行為全般は、他でもない患者の自己決定権が最優先されるべきです。それは、家族が反対しようとも、覆せるものではないはずです。
"「呼吸器装着の決定を、患者すべてに一律に求めることは妥当なのか」と指針に疑問を示している"とのことですが、十分な説明をせず、その上で患者自身の意見を端から無視しようとするこの対応に、疑問をおぼえざるをえません。

患者自身の意志決定能力がはっきりしているということは、"女性が日ごろ「呼吸器などはつけたくない」と言っていたと説明"とあることから、明らかであると思われます。たとえこれが、精神的に変調をきたしている状況であったのなら、この意志に乗っていることを"消極的安楽死の理由"としては挙げることができないと思われます。

それならば、十分な説明の後、しっかりと同意を確認するべきではなかったでしょうか。たしかに、悲観したままで死にゆく姿をみたくない、という家族の感情は分かりますが、それを支えるのも医師としての役割であると思われます。

果たして、この報告を専門誌に掲載することは、どういった意図があったのでしょうか。理解に苦しみます。呼吸器装着の決定権は、認識がはっきりとしている患者なら、本人にあるはずです。それを医療者や家族が決定しようとするのは、明らかに越権行為ではないでしょうか。家族間で何があったのか、詳細は分かりませんが、こうした事例が再び起こらないことを願います。

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呼吸器外し:「悪質性低い」医師送検に和歌山県警が意見書

和歌山県立医大付属病院紀北分院(和歌山県かつらぎ町妙寺)で50代の男性医師が患者の延命措置を中止するために人工呼吸器を外して死亡させたとされる事件で、県警妙寺署がこの医師を殺人容疑で和歌山地検に書類送検した際、「悪質性は低い」との情状意見書を付けていたことが23日、分かった。起訴は見送られる可能性が高くなった。

調べでは、医師は昨年2月、脳内出血で運ばれてきた80代女性の緊急手術後に呼吸器を装着。女性は脳死状態になったが、呼吸器を外して死亡(心停止)させた疑い。

県警は、女性の家族の強い希望を受けて呼吸器を外したことや、脳死状態だったことなどを考慮。男性医師が呼吸器を外した行為は故意に死期を早めたとして殺人容疑に当たるとしたが、犯意は薄いと判断したとみられる。
(呼吸器外し:「悪質性低い」医師送検に和歌山県警が意見書)


安楽死とは、末期がんを初めとした「治療不可能」かつ「苦痛の強い」疾患の患者を救済するため、医師などが積極的あるいは消極的手段によって死に至らしめること、とされています。今回のケースの場合、消極的安楽死と呼ばれ、これ以上の延命治療、努力をしないで死に致しめたと考えられます。

昭和37年の名古屋高裁の判決によると、安楽死は以下の6つの要件を満たせば違法性が阻却されるとされています。
1.死期が切迫していること
2.耐え難い肉体的苦痛が存在すること
3.苦痛の除去・緩和が目的であること
4.患者が意思表示していること
5.医師が行うこと
6.倫理的妥当な方法で行われること


家族の強い希望があったことや、すでに脳死状態に至っていたことを考えると、このようなケースでは認められても良いのではないかとも考えられますが、患者が意思表示がないことなど、上記要件を満たしてはいません。

このような問題が起こるたび、ガイドライン作りや法的整備が望まれるのですが、なかなか難しい問題のようです。

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