脳出血で入院、リハビリを行っていた−牧伸二さん

50代以上の日本人なら誰でも知ってる牧伸二さんの「やんなっちゃった節」。ウクレレ片手に牧さんが歌い始めると、それだけでみんな爆笑した。「低能の魅力」の牧さん、02年に高血圧性脳出血で倒れ、再起不能といわれた。さて、今どうしているのか。

「右ヒザがちょっとガクガクするくらいかな。あとは全然問題ナシ。たばこ(葉巻)も酒もほどほどに楽しんでるよ。ホント、ボクの場合は幸運だったねえ」

倒れたのは02年。病気が病気だけに、再起不能説がささやかれた。

「仕事場で趣味のアクリル画を描いてたら、突然、頭の右側をヌルヌル生温かいものが流れるのを感じたの。それから間もなくして、左腕がしびれ始めた。これはマズいと思って救急車を呼び、病院に運ばれるや、脳内出血と診断されて即入院ね。幸いにして薬だけの治療で済んだけど、リハビリには苦労したよ」

「言語機能はセーフだった代わり、左の手足が動かない。ウクレレを壁にかけ、“絶対弾いてやるからな"って自分に活を入れて必死に指先のリハビリを繰り返したよ。それと病室や廊下で歩行訓練を徹底的にやった。おかげで45日の入院期間中に、ほとんど回復した」
(あの人は今こうしている　牧伸二さん)

脳出血とは

脳出血とは、何らかの原因によって脳の動脈が破れて出血し、脳実質内に出血(血腫)を形成したものです。微小動脈瘤の破裂が起こり、それに続いて二次的に発生する静脈破綻などが原因となって脳出血を起こします。

脳血管障害の3大疾患である、脳梗塞、くも膜下出血とともに、脳内出血はその内の1つです。富山県、岩手県脳卒中統計では、年間10万人当たり50名前後との報告が多く、脳卒中全体の25〜30％前後を占めています。

以前は日本での発症率が、欧米諸国に比べて高い傾向にありましたが、生活環境の変化や高血圧管理の普及とともに、減少しつつあります。全体の発生数および重症例は近年明らかに減少傾向にあります。年齢別発症率では、60〜70歳代にピークがあり、男性に多いという特徴があります。

リスクファクターとしては、高齢、性別(男性)、高血圧、飲酒、血清低コレステロール値などがあげられます。また、最近では抗凝固療法、抗血小板療法なども重要となります。さらに、高血圧などを伴わない脳内出血では、もやもや病、アミロイド脳症、転移性脳腫瘍、血管腫などが考えられます。

原因としては、高血圧性脳出血が60〜80％であるといわれています。その他、脳動脈瘤、脳動静脈奇形、血管腫、脳アミロイド血管障害、脳腫瘍、出血性素因などがあります。

脳出血の診断

高血圧症以外明らかな原因病変がない出血では、部位別頻度で被殻40〜60％、視床20〜30％、脳葉、小脳、橋が各々5〜10％となっています。被殻出血では、対側の片麻痺、言語障害(失語症、構音障害)、眼症状(病巣を睨む共同偏視)が特徴的です。

特に若年者の出血では、脳動静脈奇形などが疑われます。脳葉出血や小脳出血をきたし、血管撮影でも確認できないoccult AVMが出血源となる例も多いといわれています。

脳動脈破裂は突発性頭痛で発症する例が多いです。動脈瘤が脳組織に癒着、埋没するような形態の場合、出血はくも膜下出血よりも脳内出血が主体となります。中大脳動脈、前大脳動脈動脈瘤で多くみられます。

高血圧の既往を有する例が多く、日中、労作時の発症することが多く、症状としては、突発性の意識障害、局所脳神経症状で発症します。神経症状としては、片麻痺や言語障害(失語症、構音障害)、眼症状(瞳孔変化、共同偏視、眼振)などがみられます。

また、頭痛やめまい、嘔吐のみの発症例(小脳出血、皮質下出血など)もあります。症状としては、持続性または進行性に推移します。再出血による急激な増悪もあります。

脳出血は2〜3時間で停止し、大量の出血では脳ヘルニアを起こして死亡の可能性もあります。5mL未満の出血は自然に吸収されます。5〜100mLの血腫では、血腫量に応じて意識障害、片麻痺などを示します。脳浮腫が加わると頭蓋内圧が亢進し、脳ヘルニアを発生することになります。

視症出血では、対側の感覚障害、不全片麻痺、垂直方向注視麻痺、同名性半盲などを生じます。血腫が大きい場合や中脳に進展した場合には、重症度が増してきます。

劇症型出血では、発症数日以内の死亡例が多いです。死因は、橋出血にみられる脳幹の直接損傷、二次的に発生する脳腫脹・脳へルニアによる脳幹圧迫などがあげられます。

予後は、出血の部位、大きさにより決まります。たとえば、被殻出血による片麻痺は内包の破綻、圧迫により出現しますが、圧迫のみの場合には速やかに改善します。ですが、破綻した場合の回復には限界があり、特に上肢・手の機能回復は不良となっています。

検査では、頭部CTなどが行われます。CTでは、出血直後から血腫は高吸収の(白い)陰影としてCT上明瞭に認められます。特に急性期では、梗塞との鑑別のみならず、血腫の部位、大きさの判定、脳室穿破の有無と脳室内血腫の状況、血腫周辺の浮腫〔浮腫部は逆に低吸収域(黒い部分)として認められる〕などを知るのに役立ちます。

血腫は発症2〜3週間で急速にX線吸収値が低下し、4週間以上たつと脳実質と同じか、それ以下のスリット状の低吸収域を示すようになりますが、小さい血腫ではCT上ほとんど病変として認められなくなる場合もあります。

MRIは、脳出血の急性期には、特にMRIのT1強調画像では血腫の存在や大きさがはっきりしないことがあります。ですが、経過とともに血腫周囲に脳浮腫が出現しはじめると、その広がりの描出にMRIは威力を発揮します。また、CTでは慢性期の血腫は不明瞭になりますが、MRIは、陳旧性脳出血の検出に有力な武器となります。

CTによる血腫の確認が診断のポイントとなります。発症後早期に行ったCTで高吸収域が存在しなければ、脳内出血は否定的です。出血をみた場合には、血腫の部位、広がりおよびくも膜下出血や水頭症の有無などの関連所見より、出血の原因や病態を鑑別します。

脳出血の治療

脳出血の治療としては、以下のようなものがあります。