読売新聞の医療相談室で、以下のような相談がなされていました。
13年前にくも膜下出血で倒れ、緊急手術のおかけで無事に回復しました。昨年暮れ、今度は前回と反対側の左側に、4ミリくらいの未破裂脳動脈瘤が見つかりました。思い切って手術を受けるべきでしょうか。(54歳の女性)

この相談に対し、中山クリニック院長である中山博文先生は以下のようにお答えになっております。
未破裂動脈瘤の治療は実に悩ましいものだと思います。手術しないで放置した場合に破裂する危険性と、手術した場合の合併症の危険性をはかりにかけて決める必要があるからです。

放置した場合の破裂の危険性は、年齢、背景因子（性別、くも膜下出血の既往、喫煙習慣など）、大きさ、部位、形状、多発性か、などによって異なります。手術を受ける場合の危険性は、動脈瘤のある場所、医療機関や治療を行う医師によっても異なります。

確かに、最後は自分自身が決めるしかありませんが、悩みすぎて、不安がつのり、そのためにうつ状態になる危険性もあります。従って、自分だけで悩まず、迷われる場合は、他の病院の脳外科医にセカンドオピニオンを求めるのも、解決の手助けになると思います。


くも膜下出血とは


くも膜とは髄膜の一部です。脳と脊髄を覆う3層の膜を髄膜といいますが、髄膜は脳・脊髄の表面に密着した軟膜、その外側にあるくも膜、最外側にある硬膜からなります。この髄膜のうち、くも膜と軟膜との間に存在するやや広い空間のことをくも膜下腔といいます。

くも膜下出血(subarachnoid hemorrhage;SAH)は、このくも膜下腔に出血が生じ、脳脊髄液中に血液が混入した状態をいいます。

脳卒中の10％前後を占め、原因のほとんどは脳動脈瘤の破裂で、まれに血管奇形やもやもや病、出血傾向など脳動脈瘤以外の原因もあります。原発性くも膜下出血の原因として重要なものは、この脳動脈瘤の破綻と、脳動静脈奇形からの出血です。脳動脈瘤の破綻は、くも膜下出血の75〜90％以上を、脳動静脈奇形からの出血は5〜10％を占めています。

脳動脈瘤破裂に伴うくも膜下出血は、40〜60歳をピークとした成人に多くみられますが、20歳代の若年やまれに小児に起こることもあります。男女差は50歳頃まではほとんどありませんが、高齢者ほど女性の比率が多くなります。人口10万人に対して、10〜20人程度が発症するといわれています。

最近では、脳ドックを受けられる方も多くなり、未破裂脳動脈瘤の発見頻度が増加して、約2％の発見率(未破裂脳動脈瘤は成人の約5％に存在していると考えられている)といわれています。そうした場合、破裂してくも膜下出血を起こす前に手術を行うことができます。

脳動脈瘤について


脳動脈瘤については、以下のようなことが言えると思われます。
脳動脈瘤に関して、昔はサイズによらず予防手術が行われていたようですが、未破裂頭蓋内動脈瘤国際研究(ISUIA)による発表で変わりつつあります。

その内容としては、5年間の破裂率が内頸動脈・前交通動脈・中大脳動脈など前方循環に発生するもので、直径7mm未満で0％、7〜12mmで2.6％、13〜24mmで14.5％となっています。後交通動脈・椎骨脳底動脈系に発生するものでは2.5％、14.5％、18.4％と発表されました。つまり、サイズの小さいものでは破裂率はきわめて低い、ということです。

一方で、治療合併症は死亡1％以下、後遺症5％であるということもあり、「サイズが小さいものは、破裂する心配は少ない。それより、手術による合併症のリスクの方が高い」ということが考えられます。よって、サイズが小さいものは手術を行わないところが多いのではないでしょうか。

具体的には、日本脳ドック学会のガイドラインで「70歳以下で5mm以上、治療に支障を生じる合併症がないこと」が治療の適応となり、10mm以上では積極的に治療が勧められます。3〜4mm未満または70歳を越える場合は、平均余命、大きさ、形態、部位、治療リスクなどを考慮し個別に判断します。

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