本当は怖い中高年の不眠−精神生理性不眠症

以下は、最終警告！たけしの本当は怖い家庭の医学で放送されていた内容です。

会社勤めをしていた40代の頃から、20年以上も不眠に悩まされてきたK・Hさん(60)。4年前にリタイア生活に入った彼は、悠々自適に10時間睡眠を満喫しようと、夜10時には布団に。

それまでは仕事のストレスで熟睡できない夜が多かったため、「退職したら好きなだけ寝てやろう」と心に決めていたのにもかかわらず、なぜか寝つけず、眠りに入るまで2時間近くもかかる夜が何日も続きます。昼間のうたた寝を我慢するようにしますが、寝付きの悪さは相変わらず。おまけに夜中に2回も目が覚めてしまうようになりました。

結果、9時まで寝ても熟睡感が無く、悩んでいました。そんな中、テレビで不眠外来のことを知ったK・Hさんは、さっそく受診してみることにしました。そこでは、1日の活動量を計測する「行動計」を渡され、一週間計測してみました。

結果、眠りについてからも常に小さく体が動いていることがわかりました。つまり、一晩を通して熟睡できず、「睡眠の質」が極めて悪い状態が続いていた、と判明しました。

K・Hさんの診断された結果は、「精神生理性不眠症」でした。

睡眠障害とは

睡眠障害は発現頻度がきわめて高く、誰でも一度は経験があるのではないでしょうか。睡眠障害には不眠だけではなく、睡眠に関連したさまざまな症状が存在し、その症状は、

1)睡眠の開始と維持の障害(不眠症)
2)睡眠の過剰(過眠症)
3)睡眠のタイミングの異常(概日リズム睡眠障害)
4)睡眠時に起こる異常行動(睡眠時随伴症)

の4つに分けることができます。

中でも、不眠は一般臨床でも頻度の高い訴えの1つです。睡眠の質または量が不足している場合を不眠症といいます。不眠をきたす原因は多様であるので、各種不眠の特徴を把握することは不眠症の治療には重要です。

不眠は、入眠障害(眠りにつくまでに時間がかかる)、中途覚醒(眠りについても、途中で睡眠が妨げられる)、早朝覚醒(朝早くに目が覚めてしまう)、熟眠障害(睡眠時間はとれていても、熟睡感がない)の4つのタイプに大別されます。まず、患者の不眠がどのタイプであるのか、あるいはこの中のいくつのタイプが混在しているのかを見極める必要があります。

また、不眠の原因はさまざまであり、さらにいくつかの原因が重複して存在することも少なくありません。そこで、適切な治療を行うためには鑑別診断を行う必要があります。

不眠を引き起こしうる原因としては、寝室環境や不規則な生活習慣による生理的原因、痛み、痒み、頻尿、咳などによる身体的原因、降圧薬、ステロイド薬やインターフェロンなどの薬理学的原因、うつ病や神経症などの精神医学的原因、心理的要因のため不眠が生じ、眠れないことを過度に恐れるため入眠を焦り、かえって緊張が高まり眠れない精神生理性不眠（心理学的原因）などがあります。

さらに、中高齢者では睡眠時無呼吸症候群(夜間睡眠中に呼吸が停止し、昼間の眠気や中途覚醒、熟眠障害を呈する)、周期性四肢運動障害(睡眠中の下肢のぴくんぴくんとけいれんする不随意運動で中途覚醒、熟眠障害を呈する)、むずむず脚症候群(就床後に下肢がむずむずする異常感覚を生じ入眠障害、中途覚醒を呈する)などとの鑑別が特に重要となります。

上記のケースでは、入眠が困難となり、なおかつ中途覚醒、熟眠障害がみられていました。診断されたのは「精神生理性不眠症」でしたが、精神生理性不眠症とは、不安やストレスなどがきっかけとなって一度眠れない体験をした人が、「また眠れなくなるのでは」という恐怖によって、さらなる不眠状態に陥ってしまう疾患のことです。現在、不眠に悩む患者で一番多い原因と言われています。
　
K・Hさんの場合も、40代の頃、「仕事のストレス」から、なかなか寝付けないという夜を経験。それが、「また眠れなくなることへの恐怖」を呼び寄せ、慢性的な不眠状態に陥ってしまったと考えられます。退職後も、寝つきの悪い状態が続いたのは、仕事のストレスは消えても、この「不眠への恐怖」が残っていたためだったのです。

私たちの睡眠時間は、年を取るにつれ、少しずつ短くなることがわかっています。一般に10代で8時間、30代で7時間、そして60代になると6時間程度で、充分な睡眠がとれていると考えられます。

60代のK・Hさんで言えば、本来必要とされる睡眠時間は、およそ6時間です。午前1時に就寝し、朝7時に起きれば、充分に睡眠がとれていたはずです。ところが、たっぷり寝ようと、3時間も早い夜10時に就寝。当然すぐには眠れず、寝付くまでの3時間、「眠れない」というストレスにさらされ続けました。そのことが原因で、睡眠障害が起こっていた、と考えられます。

睡眠障害の治療

不眠症の治療としては、以下のようなものがあります。

冠動脈の石灰化を伴う動脈硬化に対するカテーテル治療

以下は、最終警告！たけしの本当は怖い家庭の医学で取り上げられていた内容です。

動脈硬化が進み、心臓の血管がセメントのように硬くなる「石灰化」という現象を起こしていたF・Mさん(71)。

こうした場合、血管が硬くステントを入れられないため、外科手術で新たに血管のバイパスを作るのが最善の方法。しかし、胸を大きく開いて行うため、体にはかなりの負担となります。三角医師は、F・Mさんの動脈硬化はカテーテルで治せると判断しました。

経皮的冠動脈インターベンション(PCI)とは

経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention：PCI）は、1977年にGruentzigらにより初めて行われて以来、さまざまな技術上の、あるいは器具における進歩を遂げています。

当初は、バルーンによる拡張術のみであり、経皮的バルーン冠動脈形成術(percutaneous transluminal coronary angioplasty：PTCA)とよばれていました。ですが、冠動脈ステント留置術（coronary artery stenting）、方向性冠動脈粥腫切除術（directional coronary atherectomy：DCA）、本例で行われたロータブレーターといった新しい器具の発明とそれを用いた治療が普及するにつれ、経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention：PCI）と総称されるようになりました。

経皮的冠動脈形成術(PTCA：percutaneous transluminal coronary angioplasty)とは、心臓を栄養する血管である冠動脈の閉塞した箇所にカテーテルを用いて、バルーン(風船)を拡張して狭くなった冠動脈を拡げる手術です。

PTCAは約3分の1の割合で、再狭窄が数か月後に起こるのが欠点の1つとして挙げられていましたが、最近ではステントと呼ばれる小さなメッシュ状の金属チューブを動脈壁に留置することが行われています。

ステントを留置することにより、再狭窄を少なくすることができると考えられます。ステントによって、再狭窄率は15％前後にまで低減することができたと言われています。急性閉塞や再狭窄を抑制する目的で、円筒状の金属ステントを留置する手技が開発され、現在では冠動脈ステント留置術がPCIの主流となっています。

特に、2004年夏から日本に導入された薬剤溶出性ステント（drug-eluting stent：DES）は、新生内膜増殖を抑制する薬剤をステント表面にコーティングしたステントであり、再狭窄率がきわめて低いため頻用されています。

また、方向性冠動脈粥腫切除術（directional coronary atherectomy：DCA）は高速回転するカッターにて動脈硬化粥腫を切除する手技であり、入口部や分岐部病変において効果を発揮します。ロータブレーターは先端にダイヤモンドを埋め込んだドリルを高速回転させて血管を拡張するものであり、高度石灰化病変など、ほかのデバイスで拡張できない病変に有効です。

経皮的冠動脈インターベンション(PCI)の実際

本例では、具体的に以下のような治療が行われていました。

過信が生む悲劇-大腿骨頸部骨折

以下は、最終警告！たけしの本当は怖い家庭の医学で放送されていた内容です。

50歳で車の運転免許を取得してから、どこへ行くのにも車で出かけるようになったO・Yさん。60歳に差しかかった頃には、子供たちも次々と巣立ち、忙しい家事に追われることもなくなりました。

70歳を迎えてもまだまだ体力には自信を持っていた彼女ですが、バスで15分ほど立っていただけで疲れを感じたり、思ったように体が動かなくなる症状を覚えるようになります。

そして今年5月、道の真ん中にできた小さな水たまりを飛び越えようとした彼女は、足を地面につっかけてしまい、そのまま転倒。腰の辺りを強打してしまいました。

強い痛みを感じ、地面の上でうずくまっていた彼女が、搬送された病院で診断されたのは「大腿骨頸部骨折」でした。

大腿骨頸部骨折とは

大腿骨とは、大腿をなす単一の骨で、人体で最も長く強い骨といわれています。近位端は寛骨臼と股関節をつくり、遠位端は膝蓋骨、脛骨と膝関節を形成します。歩行のため長く、また、体重を支え筋が付くので強くなっています。

大腿骨頸部骨折は、高齢者、特に女性の骨粗鬆症有病者に多く発生し、受傷機転は転倒によるものがほとんどであるといわれています。若年者では交通事故、転落などの事故により生じます。

簡単に言ってしまえば、大腿骨頸部骨折は、脚の付け根の骨が折れてしまう疾患です。発生件数は2007年で14万8100件、わずか5年間で約1.3倍に上昇しております。特に女性は、男性の3.7倍にものぼり、患者さんの20%がそのまま寝たきりになると言われています。

関節(包)内骨折である狭義の大腿骨頸部骨折(内側骨折)と、関節(包)外骨折である大腿骨転子部骨折(外側骨折)に分類されます。

大腿骨頸部骨折には、解剖学特性から2つの大きな問題点があります。
1つは関節包内骨折であるため骨膜がなく、骨折線も斜めであるため剪断力が加わり偽関節（骨癒合しないこと）を生じやすいこと。他の1つは、骨頭への血流が途絶えて大腿骨頭壊死を生じることがあることです。このように治療上難治性であることでよく知られています。

大腿骨頸部骨折の診断

症状は、患肢の短縮、股関節部の自発痛のほか、圧痛、運動時痛です。多くの場合、受傷直後より立位歩行は不可能となります。

診断は、股関節の単純X線写真(2方向)によりますが、不全骨折、潜在性骨折などの場合には骨折線が明らかでないことがあります。この場合には、MRIがきわめて有用であり、骨折線はT1、T2強調像のいずれも低信号域として描出されます。

単純X線写真で骨折が認められなくても、受傷機転、症状より骨折が疑われる場合には、積極的にMRIを行い、骨折の有無を確認する必要があります。

上記のケースで大腿骨頸部骨折に至った原因

上記のケースで大腿骨頸部骨折に至った原因は、以下の通りです。

本当は怖い夏の室内−熱中症

半年前、夫に先立たれ、一人田舎で暮らしてきたT・Tさん(74)。彼女を心配する娘に誘われ、都会に住む娘夫婦の近くのアパートで一人暮らしをすることに。昔からクーラーをほとんど使ったことがない彼女は、暑い日でも冷房をつけず、人目を気にして窓も一つしか開けていませんでした。

そんなある日、孫のかばん作りに精を出していると、いつになくだるさを感じ集中できなくなります。その後、娘たちからのバーベキューの誘いを断り、家で過ごすことにした彼女を、さらなる異変が襲いました。

1)倦怠感
孫のために裁縫していたところ、あまりの倦怠感で作業が進みません。そこで、仮眠をとることにしました。
2)立ちくらみ
昼寝を始めてから2時間後、起き上がろうとしたところ、めまいを感じました。そして、そのまま立っていられず、倒れ込んでしまいました。

娘と孫が、倒れ込んでいたT・Tさんの姿を発見しました。T・Tさんは、「熱中症」で倒れてしまいました。

熱中症とは

熱中症とは、外気においての高温多湿などが原因となって起こる症状の総称です。体内に溜まった熱を下げることができず、体温が異常に上昇することで様々な障害が出てきます。

人体においては、深部体温が42℃以上になると生命の危険が出てきます。そのため、視床下部にある体温中枢は、食事・運動による熱産生の亢進または高温・多湿による熱放散の低下によって体温が上昇すると、皮膚の血流増加と発汗によって放熱を促し、核心温を約37℃に維持しようとします。

ですが、脳の温度が上昇すると体温中枢が障害され、発汗が停止して体温が急激に上昇して40℃以上となってしまいます。結果、細胞障害などから昏睡、けいれん、ショック、溶血、横紋筋融解、腎不全、多臓器不全、DICなどの致命的な病態を生じてしまうことがあります。

熱中症は、高温多湿で輻射熱があり風のない環境下で、運動や作業を始めた初日に起こりやすいです(皮膚にある汗腺は、暑熱な環境で運動や作業をして4日目頃から効率的に発汗する)。また、乳児、高齢者、肥満者、暑さに馴化していない人、脱水状態の人、食事をしていない人、通気性や吸水性の悪い衣服を着ている人に起こりやすいです。

ちなみに熱中症は大きく分けて、以下の4つがあります。

・熱失神
原因：直射日光の下で長時間行動しているような場合に起きる。発汗による脱水と末端血管の拡張によって、体全体の血液の循環量が減少した時に発生する。
症状： 突然の意識の消失で発症する。体温は正常であることが多く、発汗が見られ、脈拍は徐脈を呈する。

・熱疲労
原因：多量の発汗に水分・塩分補給が追いつかず、脱水症状になったときに発生する。
症状：症状は様々で、直腸温は39℃程度まで上昇するが、皮膚は冷たく、発汗が見られる。

・熱痙攣
原因：大量の発汗後に水分だけを補給して、塩分やミネラルが不足した場合に発生する。
症状：突然の不随意性有痛性痙攣と硬直で生じる。体温は正常であることが多く、発汗が見られる。

・熱射病
原因：視床下部の温熱中枢まで障害されたときに、体温調節機能が失われることにより生じる。
症状：高度の意識障害が生じ、体温が40℃以上まで上昇し、発汗は見られず、皮膚は乾燥している。

熱中症の予防・治療

熱中症の治療・予防としては、以下のようなものがあります。