病気腎移植：癌か透析からの自由か…「生きる」ための選択

日本の厚生労働省が「原則禁止」の指針を打ち出した腎がん患者からの病腎移植。だが、日本から多くの医師が研修に訪れる移植先進地、オーストラリア・クイーンズランド州では、州政府による公的システムとして病腎移植のネットワークが運営され、日常の医療になっている。

ＰＡ病院では１９９６年以降、既に４２人がポールと同じ手術を受けた。提供された病腎の摘出は州内の８病院で行われ、広域の提供システムができあがりつつある。さらに昨年以降、シドニーのロイヤル・プリンス・アルフレッド病院などでも３例行われるなど、他州に拡大しつつある。
　
がんの再発を招く恐れのある病腎移植が、なぜこの国では容認されるのか−。その答えはごく単純で合理的だ。キーワードは「リスクの比較」と「生活の質」。腎機能が低下する腎不全の症状を根本的に改善する方法は、透析と腎移植の２つしかない。豪で透析患者が移植を受けられるまで待つ期間（待機期間）は４〜５年だ。透析患者は年８％のペースで増えるのに、死体腎のドナー（臓器提供者）数は増えないため、待機期間は長くなる一方だ。
　
移植待機中の透析患者の年間死亡率は平均１６％。この数字は６０歳以上だと２５％に達する。原因の多くは透析による合併症。ポールと同じ６０歳以上の患者の４人に１人が毎年、移植を受けられずに亡くなっていくのだ。
　
一方、４センチ以下のがんが見つかった腎臓から、がんの組織だけを部分切除して腎臓を温存した場合、がんが再発する割合は５％前後だ。腎臓は人体に左右一対あり、片方を摘出しても機能は失われないため、多くの腎がん患者は、部分切除より再発リスクの低い腎臓摘出を希望する。
　
こうして摘出された病腎をもらうか、それとも死体腎を待つか。５％の再発リスクと、年間２５％の死亡リスク。ポールら患者はこの２つのリスクについて説明を受け、自ら選択する。これまでに病腎移植を拒否した患者は２０人中１人程度だという。
　
同州の病腎移植は、対象患者を６５歳以上に限定して始められ、現在は６０歳以上に引き下げられた。待っているうちに死んでしまうリスクの高い高齢に絞っているのだ。リスクの差が大きくなるからだ。リスクの問題だけでなく、患者を透析生活から一日でも早く解放することが、生活の質を豊かにするという点で、この国では重視されている。
(移植リスクの比較　「生きる」ために選択)

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厚生労働省は2007年07月12日、治療のために摘出した腎臓を移植治療に使うことを原則禁止する臓器移植法の改正運用指針を通知しました。これにより、病気腎移植は「臨床研究以外は、行ってはならない」と治療への利用を原則禁じされています。

一方で、オーストラリア・クイーンズランド州では、州政府による公的システムとして病腎移植のネットワークが運営され、日常の医療として取り入れられているとのこと。たしかに、対象年齢は60歳以上とのことで、制約はあることや、5％の癌再発リスクを抱えていることなど、障碍となることも確かにあります。ですが、人工透析患者さんの年間25％の死亡リスクと天秤に掛けると、病気腎移植を選ぶ人が多いようです。

死亡リスクの他に、「生活の質(QOL)」のと関連して人工透析の問題も関係しています。腎臓の機能が廃絶している場合、血液透析では週に3回程度、毎回最低4時間透析をする必要があります。腹膜透析の場合、腹腔にカニューレを留置し、一日に数回腹腔内に透析液を注入・交換する必要があります。

こうした生活の質(QOL)を大幅に下げてしまい、不便な思いを強いられる人工透析から、離れたいという患者さんの強い思いも、こうした移植腎の問題を複雑にしています。病気腎の移植には、リスクがあります。ですが、何とか普通に生活したい、仕事をしたい、という方々が多いのも実情です。

こういった「思い」を、日本のように果たして最初から法規制によって絶ってしまって良いのでしょうか。実際に病気腎移植を行っている、医療現場での様子、そしてそこでQOLを改善した患者さんの様子をみて、無下にしてしまっていいのか、と思われます。

国内では、糖尿病性腎症が原因となり、人工透析を導入せざるをえない患者さんが大勢います。移植腎が絶対的に不足している今、是非とももう一度議論をしていただきたいと思われます。

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秋田大学医学部付属病院（秋田市）で昨年９月、がんの疑いがある腫瘍の見つかった母親（６４）の腎臓を摘出し、腫瘍を切除した上で長男（３９）に移植する生体腎移植を行っていたことが分かった。移植後の組織検査の結果、腫瘍は良性と判明したが、病院側は事前に、がんだった場合は転移の可能性がゼロではないことを文書で患者に説明し、同意を得て実施していた。病院は「がんであっても、形状などから転移のリスクは低いと判断した」としている。

昨年１１月に表面化した宇和島徳洲会病院（愛媛県宇和島市）などの病腎移植例以外で、がんの疑いのある腎移植が表面化したのは国内では初めて。厚生労働省は、がんの病腎移植を一般医療で行うことを禁じる指針作りを進めている。

大学によると、長男は平成１７年、慢性腎炎が悪化して腎不全となり、１８年４月には週３回の血液透析が必要となった。既婚で子供が３人いるが、働けない状態となり、移植による腎機能回復を強く望んだという。

母親が提供に同意したが、ＣＴ検査の結果、左腎臓にがんの疑いがある直径約１センチの腫瘍があることが同年６月に判明。腫瘍のない右の腎臓を移植すれば、母親が腎不全に陥る恐れがあるため、病院側は左腎移植の可能性を模索した。米国の文献などを参考に、腫瘍の大きさや形状から、悪性度の低い「明細胞腺がん」か「乳頭状腺がん」であれば、部分切除で転移の可能性が低いと判断した。泌尿器科の羽渕友則教授が最終判断し、第三者による倫理審査などは行わなかったという。

病院側は手術に先立ち、通常の生体腎移植の患者に対する説明・同意手続きのほかに、がん転移のリスクに関する追加説明文書を作成し、同意署名を得た。

手術は昨年９月２６日に実施。まず母親の左腎を摘出して腫瘍をくり抜き、顕微鏡による迅速病理診断を実施。その結果、悪性度の高い「紡錘細胞がん」ではないことが分かり、改めて長男に口頭で説明。同意を得た上で移植した。

移植後の病理診断で、腫瘍はがんではなかったことが確定した。長男の腎機能は回復し、母親の経過も良好という。
(がん疑いの腎臓移植　６４歳母から息子に)

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厚生労働省は4月23日、病気腎移植の原則禁止を盛り込んだ臓器移植法運用指針の改定案を公表しています。

宇和島徳洲会病院（愛媛県宇和島市）の万波誠医師らによる病気腎移植を契機にまとめられた関連4学会の声明を受け、改定案には「現時点では医学的妥当性がない」と明記しています。生体移植全般についても、提供者と患者の間で金銭の授受がないことを移植施設の倫理委員会で確認することなどを求めている。この夏にも運用が開始される予定のようです。

公表された改定指針案ではまず、健常な提供者にメスを入れる生体移植を「やむを得ない場合に例外として実施する」と規定。家族や移植関係者以外による提供者の意思確認と、医師の十分な説明と書面による同意を必要としています。

今回のケースでは、結局は病理診断にて腫瘍は癌ではなく、良性腫瘍であることが判明しており、"病気腎移植"のカテゴリーにはいるのかどうか難しいところです。その視点からいえば、家族間での移植であり、改定案においても問題は少ないのではないかと思われます。

ただし、病気腎移植に関しても、生体移植の一つとして治療の目的で行われる病気腎移植は、「医学的な妥当性はない」と否定していますが、将来の臨床応用を視野に入れた研究については禁止せず、その際は、国の臨床研究倫理指針に沿って移植施設の倫理委の審査を求めています。

禁止規定が有効化されたときに、今回のケースのような場合にも、審査が求められ、結果、どのように判断されるのか注目したいところです。このケースのように上手くいったという結果が積み重なっていき、ガイドラインが作成されるようになっていけば、と期待されます。

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厚生労働省は２３日、病気腎移植の原則禁止を盛り込んだ臓器移植法運用指針の改定案を公表した。

宇和島徳洲会病院（愛媛県宇和島市）の万波誠医師らによる病気腎移植を契機にまとめられた関連４学会の声明を受け、改定案には「現時点では医学的妥当性がない」と明記した。生体移植全般についても、提供者と患者の間で金銭の授受がないことを移植施設の倫理委員会で確認することなどを求めている。この夏にも運用を始め、病気腎移植と臓器売買事件の再発に一定の歯止めをかけたい考えだ。

公表された改定指針案ではまず、健常な提供者にメスを入れる生体移植を「やむを得ない場合に例外として実施する」と規定。家族や移植関係者以外による提供者の意思確認と、医師の十分な説明と書面による同意を必要とした。

提供者が患者の親族の場合は、運転免許証などの公的証明書で本人であることを確認し、親族以外の第三者から臓器が提供される場合は、移植病院の倫理委員会の承認を求めた。

その上で、生体移植の一つとして治療の目的で行われる病気腎移植は、「医学的な妥当性はない」と否定した。ただし、将来の臨床応用を視野に入れた研究については禁止せず、その際は、国の臨床研究倫理指針に沿って移植施設の倫理委の審査を求めた。

禁止規定から研究目的の病気腎移植が除外された点について、同日開かれた国の厚生科学審議会臓器移植委員会では、「病気腎移植の容認と取られかねない」などと異論が出た。厚労省臓器移植対策室の原口真室長は「委員会で指摘を受けた部分について文言を修正し、国民に公表したい」と話している。
(病気腎移植、国も原則禁止…厚労省が改定案を公表)

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万波病腎移植に関しては、市立宇和島病院が設置した専門委員会が、同病院での移植25件と摘出20件の大半を「医学的に認められない」と大筋で合意していた。さらに、アメリカでの論文発表も日本からの"警告"で中止された。

このまま、この問題が封殺されてしまうのではないか、と危惧される。
十分な論議を尽くし、病気腎移植が許容・容認されるような条件をはじめから除外してしまって良いのか、ということに関しても議論がなされるべきでないか、と思われる。

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宇和島徳洲会病院（愛媛県宇和島市）の万波誠医師らによる病気腎移植について、広島県医師会は、「第三の移植として残す道を探りたい」と容認する見解をまとめた。
　
見解は「日本移植学会に入らず、決められている移植ルールを無視した」としながらも「脳死移植が少なく生体移植に頼らざるを得ない日本の事情がある。患者の同意を取って実績を上げたことは称賛したい」との考えを示した。

県医師会の高杉敬久副会長は「インフォームドコンセント（十分な説明と同意）をしっかりするなど課題はあるが、研究をやめるのは医学にとって不幸だ」と話している。
　
広島県では、呉共済病院（呉市）の光畑直喜医師が「瀬戸内グループ」の一員として病気腎移植を実施した。
(病気腎移植「残す道を」…広島県医師会が容認の見解)

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万波誠医師による病腎移植を検証するため、万波医師が平成16年3月まで勤務した市立宇和島病院が設置した専門委員会が、同病院での移植25件と摘出20件の大半を「医学的に認められない」と大筋で合意されている。

また、病腎移植問題で、日本移植学会(田中紘一理事長)が米国移植学会に対し、宇和島徳洲会病院（愛媛県宇和島市）の万波誠・泌尿器科部長らが5月に米学会で行う予定だった論文発表について再考を求める内容の書簡を送っているなど、病気腎移植に関しては逆風が吹き荒れている。その中で、「病気腎移植は必要だ」と声を上げることは非常に難しいことではないか。

議論すらすることすら難しい状態で、それにも関わらず声を上げた広島県医師会の行動は、非常に意味あることではないか。これからも、この問題を積極的に議論・研究する姿勢が望まれる。

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