くも膜下出血で入院、病状は安定−趙本山さん

2009年9月30日、同日付新浪娯楽によると、中国の男性コメディアンとして有名な趙本山（チャオ・ベンシャン）さん（51）が同日午前1時ごろ、クモ膜下出血のため、上海の病院に緊急入院した。30日昼の段階では病状は安定し、意識ははっきりしているという。趙さんは上海でテレビドラマ「郷村愛情3」の撮影を行っていた。

趙さんは1957年、遼寧省生まれ。6歳で孤児となり、楽器や歌などの芸を学んだ。17歳で文芸団体に所属。劇団などを経てテレビに出演するようになり、今では「中国版・紅白歌合戦」と呼ばれる旧正月大みそかの中国中央電視台「春節聯歓晩会」になくてはならない存在として毎年コントを披露している。
(著名コメディアンの趙本山、クモ膜下出血で緊急入院―中国)

くも膜下出血とは

くも膜とは髄膜の一部です。脳と脊髄を覆う3層の膜を髄膜といいますが、髄膜は脳・脊髄の表面に密着した軟膜、その外側にあるくも膜、最外側にある硬膜からなります。この髄膜のうち、くも膜と軟膜との間に存在するやや広い空間のことをくも膜下腔といいます。

くも膜下出血(subarachnoid hemorrhage;SAH)は、このくも膜下腔に出血が生じ、脳脊髄液中に血液が混入した状態をいいます。

脳卒中の10％前後を占め、原因のほとんどは脳動脈瘤の破裂で、まれに血管奇形やもやもや病、出血傾向など脳動脈瘤以外の原因もあります。原発性くも膜下出血の原因として重要なものは、この脳動脈瘤の破綻と、脳動静脈奇形からの出血です。脳動脈瘤の破綻は、くも膜下出血の75〜90％以上を、脳動静脈奇形からの出血は5〜10％を占めています。

脳動脈瘤破裂に伴うくも膜下出血は、40〜60歳をピークとした成人に多くみられますが、20歳代の若年やまれに小児に起こることもあります。男女差は50歳頃まではほとんどありませんが、高齢者ほど女性の比率が多くなります。人口10万人に対して、10〜20人程度が発症するといわれています。

最近では、脳ドックを受けられる方も多くなり、未破裂脳動脈瘤の発見頻度が増加して、約2％の発見率(未破裂脳動脈瘤は成人の約5％に存在していると考えられている)といわれています。そうした場合、破裂してくも膜下出血を起こす前に手術を行うことができます。

くも膜下出血の診断

くも膜下出血は、特徴的な症状である「(バットで殴られたような)突然起こる激しい頭痛」で起こる、といったことでも有名です。今までに感じたことのないような頭痛がみられます。さらに悪心・嘔吐を伴い、頭痛が持続します。

約半数が意識障害を起こすといわれています(一過性のことが多いようですが)。約20％が初発で亡くなってしまいます。重症なものでは5分以内に急死することもあります。上記のように、いつもとは感じの異なる頭痛(突然の激しい頭痛)や、持続性の頭痛があった場合、やはり受診されることが望ましいと思われます。

出血が激しければ意識障害を伴い、昏睡や呼吸停止となり即死する場合もあります。意識障害は約半数近くにみられますが、多くは一過性で、数分ないし1時間以内で回復します。しかし錯乱や健忘が1〜2日持続することもあります。発症時は昏睡でも、救急車の中であるいは入院後に意識が清明となることもあり、刻々と症状は変化したりします。軽微な出血では軽い頭痛のために歩いて受診することもあり、感冒や緊張型頭痛、片頭痛などと診断されてしまうこともあります。

診断はくも膜下腔に出血を証明することで、発症当日や2〜3日以内ならCTでくも膜下腔や脳槽に出血の高吸収域を認めます。軽い出血の数日後には、CT上異常を認めない場合もありますが、くも膜下出血は否定できないので腰椎穿刺による髄液検査を行います。

頭部CTの後、脳血管造影によるSeldinger法で両側の内頸動脈、椎骨動脈撮影(4vessel study)を行い、破裂脳動脈瘤を発見します。約20％の症例では動脈瘤が2個以上発見されますが、動脈瘤の大きさ、形、CT所見を総合すれば、破裂動脈瘤(責任病巣)の診断はほぼ100％可能となります。

また、キサントクロミー(黄色調)髄液ならSAHであったことを示唆します。血性(赤色)の時は腰椎穿刺による血管損傷と区別するため、遠心分離してキサントクロミーの有無を調べます。疑わしければ、脳動脈瘤を直接証明できるMR angiography(MRA)や3D-CTAなどの非侵襲的検査を行います。

CT angiography、MR angiographyなどは脳血管撮影より非侵襲的な方法であり、画像の精度もよくなってきていますが、未破裂動脈瘤の診断(スクリーニング的検査)に用いられる場合が多く、くも膜下出血例ではいまだ一般的な検査とはいえない状況にあります。

確定診断では、突発した激しい頭痛と嘔気・嘔吐(意識障害を伴うことも多い)の存在や、頭部CTによるくも膜下腔の血腫の証明、脳血管撮影による脳動脈瘤の証明などが重要です。

くも膜下出血の治療

くも膜下出血の治療としては、以下のようなものがあります。